Městský úřad Jáchymov
	                               odbor hospodářsko správní
	                               nám. Republiky 1
		                               362 51    Jáchymov

Věc:  Žádost o zvláštní užívání místní komunikace 
- pro umísťování, skládání a nakládání věcí nebo materiálu nesloužících k údržbě nebo opravám těchto komunikací, nebudou-li neprodleně odstraněny (zařízení staveniště, skládka stavebních hmot nebo paliva apod.)

(podle § 25 odst. 6 písm. c) bod 2 zákona č. 13/1997 Sb. o pozemních komunikacích ve znění pozdějších předpisů a § 40 odst. 5, resp. § 40 odst. 10 vyhlášky č. 104/1997 Sb. ve znění pozdějších předpisů)
Žadatel: 
Jméno a příjmení:
Název firmy:	Bydliště:
Sídlo firmy: 	Datum narození:
IČO:	Telefon:
Datová schránka:	
				
*popř. zastoupení na základě zmocnění (ověřená plná moc)

  Obsah žádosti:
Přesné určení místa, ulice:		před č.p.:		
Důvod zvláštního užívání MK:		
Způsob realizace zvl. užívání: protlakem, překopem v délce a šířce 	                                                                          /m2:	
Provoz bude omezen: jak a po jakou dobu 		
Termín provádění prací od - do: 		Doba ukončení:		
Odpovědná osoba:		tel.:		
Odhadovaný vliv na bezpečnost a plynulost provozu:		
Návrh řešení vzniklé situace:		
Další důležité údaje k žádosti:

	

V ………………………  Dne: …………………  Podpis (razítko) žadatele: ………………….……..………………….

Přílohy k žádosti:

1.	Doklad o identifikaci a právní formě žadatele (aktuální výpis z obchodního rejstříku, živnostenský list, jiný obdobný doklad). 
2.	Technická dokumentace umisťovaného zařízení (hmot, materiálu). 
3.	Situace širších vztahů ve vhodném měřítku a podrobná situace s vyznačením hranic pozemků. 
4.	U místní komunikace souhlas Města Jáchymov. 
5.	Souhlas Policie ČR OŘ DI Karlovy Vary (Rolavská 386, 360 17 Karlovy Vary).
6.	Stanovení dopravního značení. (místní a přechodná úprava provozu na pozemních komunikacích)
7.	Doklad o zaplacení správního poplatku (dle zák. č. 634/2004 Sb. o správních popatcích, položka 36, písm. a) (100,-Kč do 10ti dnů, 500,-Kč do 6ti měsíců, 1000,-Kč do 1 roku trvání zvláštního užívání komunikace).

Lhůta pro vyřízení žádosti je podle Správního řádu (30 – 60 dnů).
Formulář lze odeslat elektronickou poštou na:  podatelna: podatelna@mestojachymov.cz