Městský úřad Jáchymov
	                               odbor hospodářsko správní
	                               nám. Republiky 1
		                               362 51    Jáchymov

Věc:  Dodatečné povolení o zvláštní užívání místní komunikace 

- z důvodu havárie podzemního vedení inženýrských sítí a jen pro práce nezbytné k bezprostřednímu odstranění příčin 
   a této havárie. 
(podle § 25 odst. 6 písm. c) bod 3 a § 36 odst. 6 zákona č. 13/1997 Sb. o pozemních komunikacích ve znění pozdějších předpisů a § 40 odst. 5 vyhlášky č. 104/1997 Sb. ve znění pozdějších předpisů)

Žadatel: 
Jméno a příjmení:
Název firmy:	Bydliště:
Sídlo firmy: 	Datum narození:
IČO:	Telefon:
Datová schránka:	
				
*popř. zastoupení na základě zmocnění (ověřená plná moc)

  Obsah žádosti:
Přesné určení místa, ulice:		před č.p.:		
Specifikace podzemního vedení:		
Rozsah prováděných prací: protlakem, překopem v délce a šířce 	                                                                          /m2:	
Havárie byla zjištěna: dne - hodin		
Termín provádění prací od - do: 		Doba ukončení:		
Odpovědná osoba:		tel.:		

Další důležité údaje, případný návrh provizorních oprav:

	

V ………………………       Dne: …………………            Podpis (razítko) žadatele: …………………………………..

Přílohy k žádosti:

1.	Doklad o identifikaci a právní formě žadatele (aktuální výpis z obchodního rejstříku, živnostenský list, jiný obdobný doklad). 
2.	Situace širších vztahů ve vhodném měřítku a podrobná situace s vyznačením hranic pozemků. 
3.	Podrobný nákres místa prováděných prací s vyznačením jejich plošného rozsahu, popis důležitých prvků (vozovka, krajnice, hrana chodníku, vodící čára atd.)

Lhůta pro vyřízení žádosti je podle Správního řádu (30 – 60 dnů).
Formulář lze odeslat elektronickou poštou na:  podatelna: podatelna@mestojachymov.cz