Městský úřad Jáchymov
	                               odbor hospodářsko správní
	                               nám. Republiky 1
		                               362 51    Jáchymov

Věc:  Žádost o zvláštní užívání místní komunikace 
- pro zřizování a provoz stánků, pojízdných či přenosných prodejních a jiných podobných zařízení

(podle § 25 odst. 6 písm. c) bod 5 zákona č. 13/1997 Sb. o pozemních komunikacích ve znění pozdějších předpisů a § 40 odst. 5 písm. b) vyhlášky č. 104/1997 Sb. ve znění pozdějších předpisů)

Žadatel: 
Jméno a příjmení:
Název firmy:	Bydliště:
Sídlo firmy: 	Datum narození:
IČO:	Telefon:
Datová schránka:	
				
*popř. zastoupení na základě zmocnění (ověřená plná moc)

  Obsah žádosti:
Přesné určení místa, ulice, č.p.:		
Provoz bude omezen: (úsek, trasa, d x š v metrech, m2, 		
Termín omezení od - do: 		Doba ukončení:		
Odpovědná osoba:		tel.:		
Odhadovaný vliv na bezpečnost a plynulost provozu:		
Návrh řešení vzniklé situace:		
Další důležité údaje k žádosti:

	

V ………………………       Dne: …………………            Podpis (razítko) žadatele: ……………………….…….……

Přílohy k žádosti:

1.	Doklad o identifikaci a právní formě žadatele (aktuální výpis z obchodního rejstříku, živnostenský list, jiný obdobný doklad). 
2.	Situace širších vztahů ve vhodném měřítku a podrobná situace s vyznačením hranic pozemků. 
3.	U místní komunikace souhlas vlastníka - Město Jáchymov. 
4.	V případě ovlivnění bezpečnosti a plynulosti silničního provozu souhlas Policie ČR OŘ DI Karlovy Vary. 
5.	Stanovení dopravního značení. (místní a přechodná úprava provozu na pozemních komunikacích)
6.	Doklad o zaplacení správního poplatku (dle zák. č. 634/2004 Sb. o správních popatcích, položka 36, písm. a) (100,-Kč do 10ti dnů, 500,-Kč do 6ti měsíců, 1000,-Kč do 1 roku trvání zvláštního užívání komunikace).

Lhůta pro vyřízení žádosti je podle Správního řádu (30 – 60 dnů).
Formulář lze odeslat elektronickou poštou na:  podatelna: podatelna@mestojachymov.cz