Městský úřad Jáchymov
	                               odbor hospodářsko správní
	                               nám. Republiky 1
		                               362 51    Jáchymov

Věc:  Žádost o připojení sousední nemovitosti 
- vzájemné připojování místních komunikací, zřizováním křižovatek nebo připojení sousední nemovitosti zřízením sjezdů nebo nájezdů. 

(podle § 10 odst. 1 - 6 zákona č. 13/1997 Sb. o pozemních komunikacích ve znění pozdějších předpisů. 
Žadatel: 
Jméno a příjmení:
Název firmy:	Bydliště:
Sídlo firmy: 	Datum narození:
IČO:	Telefon:
Datová schránka:	
				
*popř. zastoupení na základě zmocnění (ověřená plná moc)

  Obsah žádosti:
Přesné určení místa připojení: p.p.č.		
	
Připojovaná komunikace:	                                                                         	
Připojovaná nemovitost:		
	
Připojení trvalé / dočasné: po jakou dobu		
	
Kontaktní osoba:		tel.:		
Další důležité údaje k žádosti:

	

V ………………………  Dne: …………………  Podpis (razítko) žadatele: ………………….……..………………….

Přílohy k žádosti:

1.	Doklad o identifikaci a právní formě žadatele (aktuální výpis z obchodního rejstříku, živnostenský list, jiný obdobný doklad). 
2.	Situace širších vztahů ve vhodném měřítku a podrobná situace s vyznačením hranic pozemků. (splnění požadavků obsažených v §§ 11 - 13 vyhlášky č. 104/1997 Sb.)
3.	Doklad o vlastnictví připojované nemovitosti nebo komunikace (kopie katastrální mapy, výpis z katastru nemovitostí, nebo jiného než vlastnického práva).
4.	Souhlas majetkového vlastníka komunikace ( Město Jáchymov).
5.	Souhlas Policie ČR OŘ DI Karlovy Vary (Rolavská 386, 360 17 Karlovy Vary).
6.	Stanovení dopravního značení. (místní a přechodná úprava provozu na pozemních komunikacích)
7.	Doklad o zaplacení správního poplatku (dle zák. č. 634/2004 Sb. o správních popatcích, položka 36, písm. b) 500,-Kč (pouze při novém připojení sousední nemovitosti).

Lhůta pro vyřízení žádosti je podle Správního řádu (30 – 60 dnů).
Formulář lze odeslat elektronickou poštou na:  podatelna: podatelna@mestojachymov.cz