Městský úřad Jáchymov
	                               odbor hospodářsko správní
	                               nám. Republiky 1
		                               362 51    Jáchymov

Věc:  Žádost o reklamní zařízení 

- k umístění a provozování reklamních poutačů, propagačních a jiných zařízení, světelných zdrojů, barevných ploch a jiných obdobných zařízení (dále jen reklamní zařízení) v silničním pozemku nebo pomocném silničním pozemku. (společné pro reklamní stojky a poutače ,,A,, před provozovnou v chodníku)

(podle § 25 odst. 6 písm. c) bod 1 zákona č. 13/1997 Sb. o pozemních komunikacích ve znění pozdějších předpisů a § 40 odst. 5, resp. §40 odst. 10 vyhlášky č. 104/1997 Sb. ve znění pozdějších předpisů)
Žadatel: 
Jméno a příjmení:
Název firmy:	Bydliště:
Sídlo firmy: 	Datum narození:
IČO:	Telefon:
Datová schránka:	
				
*popř. zastoupení na základě zmocnění (ověřená plná moc)

  Umístění reklamního zařízení:
Přesné určení místa, ulice:		před č.p.:		
Důvod umístění RZ:		
Druh reklamního zařízení: 
(popis zařízení - stojan A, pevná konstrukce, atd.)	
	
Použití na dobu: (jak a po jakou dobu) 		
Termín umístění RZ od: 		Termín odstranění RZ:		
Odpovědná osoba:		tel.:		
Způsob zabezpečení zařízení proti možnému střetu vozidel s konstrukcí zařízení: (svodidla apod.)
		
Návrh řešení vzniklé situace:		
Další důležité údaje k žádosti:

	

V ………………………        Dne: …………………              Podpis (razítko) žadatele: ………………….……..………

Přílohy k žádosti:

1.	Doklad o identifikaci a právní formě žadatele (aktuální výpis z obchodního rejstříku, živnostenský list, jiný obdobný doklad). 
2.	Technická dokumentace umisťovaného zařízení. 
3.	Situace širších vztahů ve vhodném měřítku a podrobná situace s vyznačením hranic pozemků. (šíře chodníku apod.)
4.	U místní komunikace souhlas Města Jáchymov. (vždy)
5.	Souhlas Policie ČR OŘ DI Karlovy Vary. (vždy)
6.	Doklad o zaplacení správního poplatku (dle zák. č. 634/2004 Sb. o správních popatcích, položka 36, písm. a) (100,-Kč do 10ti dnů, 500,-Kč do 6ti měsíců, 1000,-Kč do 1 roku trvání zvláštního užívání komunikace).

Lhůta pro vyřízení žádosti je podle Správního řádu (30 – 60 dnů).
Formulář lze odeslat elektronickou poštou na:  podatelna: podatelna@mestojachymov.cz